Skin tears: il lembo va tolto?

Mi chiamano per una lesione comparsa quella mattina. La figlia mi apre la porta con una garza in mano: stava aiutando la madre a mettersi a letto e la gamba ha urtato lo spigolo del letto.

Non è un taglio

Una skin tear è una lesione traumatica causata da forze meccaniche: un urto, uno strisciamento, la rimozione di un cerotto, un trasferimento fatto con troppa fretta. Arriva al massimo al sottocute.^[1] Se lo attraversa fino alla fascia sottostante si parla di lacerazione, che è un'altra cosa. Sulla zona pretibiale la distinzione pesa: una lacerazione pretibiale richiede un altro tipo di intervento, quindi la valutazione del medico o dello specialista.^[4]

È una lesione acuta, e nell'anziano fa quasi sempre male perché arriva al derma, dove ci sono le terminazioni nervose.^[1] Se viene trattata male, o se la persona ha altre patologie, può cronicizzare.

Tipo 1: nessuna perdita di cute (lesione lineare, oppure con lembo che si può riposizionare fino a coprire il letto della lesione)

Tipo 2: perdita parziale del lembo (il lembo non copre tutto il letto)

Tipo 3: perdita totale del lembo (il letto della lesione è tutto scoperto)

Si classifica dopo aver riposizionato il lembo, non prima.^[1] La nostra paziente è un tipo 2.

Il primo accesso

Prima il sanguinamento: pressione delicata e arto sollevato, perché così arriva meno sangue alla zona.^[1] Solo nei rari casi di sanguinamento copioso, se la pressione non basta, si può usare un alginato, mai una garza secca, che si attaccherebbe al lembo.^[1] Un alginato asciutto si toglie meglio se lo si inumidisce prima con fisiologica.

Poi detergo con fisiologica e asciugo la cute attorno tamponando; se c'è un ematoma lo tratto (nel nostro caso non c'è). Il lembo, se è vitale, lo riposiziono senza stirarlo, accompagnandolo con il dito o con un cotton fioc umido.^[2] Se è difficile da riposizionare lo bagno con una garza umida, che lo reidrata e mi aiuta a rimetterlo al suo posto. Rimesso al suo posto, fa da medicazione naturale. A quel punto classifico la lesione e documento data, causa, tipo e misure.

Antibiotici e antisettici non servono di routine.^[1] Controllo lo stato vaccinale antitetanico e lo segnalo al medico di medicina generale, che decide se serve altro. In ospedale c'è anche la colla cutanea, da usare entro 24 ore dal trauma;^[2] a domicilio non ce l'ho.

Cosa ci metto sopra

Non esiste una fonte ufficiale che indichi un gold standard. Nella mia pratica uso il bendaggio, perché evita i cerotti: la medicazione a contatto con la lesione non deve attaccarsi al lembo e la fisso con una benda coesiva, senza adesivi.^[1][2] Se la sede anatomica non permette di bendare, si valuta una medicazione a base di silicone.^[1][3]

Nella mia pratica, sia sulla zona pretibiale del caso sia in generale sulle skin tears, uso una garza grassa, una garza sterile e una benda coesiva: un bendaggio. Solo in casi selezionati uso altro, come una schiuma in poliuretano o un idrogel, facendo attenzione alla macerazione. La medicazione la rinnovo dopo circa cinque giorni: cambi troppo ravvicinati trazionano il lembo.^[1]

Da evitare: pellicole e idrocolloidi con adesivo forte, i cerotti di chiusura a strisce, che una volta si usavano e oggi non sono più una scelta preferita,^[1][2] la garza semplice (si attacca al lembo e lo sposta) e i prodotti con iodio.^[1] Un adesivo può danneggiare la cute fino a creare una skin tear: è il MARSI, di cui parla il glossario.^[1] In ospedale possono esserci anche altri prodotti.

Da che parte si toglie

Sulla zona pretibiale fisso la medicazione con una benda coesiva, senza cerotti. Dove non si riesce a usarla, come sulla coscia o sul tronco, uso una medicazione a base di silicone.

Il principio vale per ogni medicazione: si toglie lentamente e nel verso del lembo, con un basso angolo di trazione, una controtrazione con un dito sulla cute e, se serve, un remover per adesivi (io uso quelli delle placche per stomie, purché senza alcol).^[1] Tirare contro il lembo rischia di riaprire la lesione, con sanguinamento, dolore e guarigione più lenta. Con la benda coesiva, abitualmente tolgo la benda, inumidisco la garza e la rimuovo piano insieme alla medicazione.

Quando non posso usare la benda coesiva e metto una medicazione a base di silicone, con un pennarello scrivo sopra una freccia: si inizia a staccare dal lato opposto alla punta e si finisce alla punta, nel verso del lembo.^[1] Mi serve a ricordare, al prossimo accesso, da che parte togliere.

Alla figlia spiego cosa fare e cosa no: non deve togliere nulla, il cambio lo faccio io; se la medicazione si bagna o si stacca le dico come comportarsi e cerco di capire la situazione, a volte con una foto, con il suo consenso e dal canale concordato.

Il lembo cambia colore

Al primo cambio, dopo circa cinque giorni, il lembo si è scurito.

Perché un lembo va in necrosi? Riceve sangue solo dal peduncolo, la parte che resta attaccata alla cute.^[5] Nell'anziano la circolazione della cute è già ridotta e il trauma la compromette ancora di più, per questo la parte più lontana dal peduncolo è la più a rischio. Se il lembo viene stirato, si secca o ha un ematoma sotto, il sangue arriva ancora meno.

Prima di decidere guardo dove è scuro. Se il fondo della lesione è roseo e il tessuto scuro è solo sul lembo, penso a una necrosi del lembo; se si scurisce la cute perilesionale penso a un'ecchimosi data dal trauma, ed eventualmente all'assunzione di anticoagulanti se la paziente li prende. Il lembo necrotico lo riconosco dal colore, scuro e diverso dal resto, dalla consistenza, che tende a seccarsi e ad accartocciarsi invece di restare liscia, e dal tempo trascorso dal trauma.

Il lembo lo tolgo solo quando è chiaramente necrotico, mai prima: finché è vitale lo riposiziono.^[1] Non dico che lasciarlo sia sbagliato, ma toglierlo riduce la colonizzazione batterica e permette di osservare il fondo della lesione. Il debridement meccanico si può fare a domicilio: dopo la detersione con fisiologica, se il lembo si stacca con facilità lo rimuovo con delicatezza, con pinza e garza. Se aderisce, o se per toglierlo servisse tagliare, non forzo e mi confronto con il medico di medicina generale o con lo specialista. Tolto il lembo, riclassifico: se è perso del tutto, la lesione diventa un tipo 3.^[1]

Quando guarisce, e quando no

Una skin tear non complicata guarisce in 14-21 giorni, comunque entro circa quattro settimane.^[1] Oltre è complicata e può cronicizzare; è più probabile agli arti inferiori e con altre patologie come diabete, edema, problemi di nutrizione. Se dopo tre settimane non migliora, rivaluto tutto: la causa, la medicazione, le patologie che rallentano la guarigione, e ne parlo con il medico di medicina generale.

Alla figlia chiedo di osservare e riferire, senza interpretare. Se la medicazione si bagna, si stacca o cade in mia assenza, mi dice se la lesione sanguina, se la paziente ha dolore, se la cute attorno è arrossata o calda, se c'è odore. Se ci sono segni di infezione o la lesione peggiora, lo segnalo al medico di medicina generale.

I fattori che predispongono alle skin tears riguardano la cute (fragile, secca, invecchiata), la mobilità e la salute generale, compresi nutrizione, idratazione e numero di farmaci.^[1] Per prevenirle dico alla figlia di far indossare pantaloni e magliette a maniche lunghe, di applicare una crema idratante e di eliminare attrito e pressione.^[1]

bibliografia